様式第2号(第3条関係)

指定書再交付申請書

年　　月　　日　　

　柴田町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり指定有形文化財の指定書を亡失し(盗み取られ、滅失し、破損し)たので再交付されるよう申請します。

名称	　	
指定年月日	　	員数	　	
亡失等の事実を知った年月日	　	
亡失等の状況	　	
参考事項