様式第3号(第3条関係)
駐車場使用料減免証明書	
　	駐車場名	　	　	
	証明番号	　		
	住所	　		
	氏名	　	男・女		
	生年月日	　　　　　年　　月　　日		
	有効期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで		
	減免率	　		

　上記の者は、柴田町駐車場条例第11条の規定に基づき使用料を減免した者であることを証明します。

　指定管理者　　　　殿

　　　　　　年　　月　　日

柴田町長　　　　　　　　　　印