様式第2号(第3条関係)

年　　月　　日　　

　　柴田町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　印　男・女　
生年月日　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

駐車場使用料減免申請書

　使用料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

記	
駐車場名	　	
使用期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
使用時間	時　　　分から　　　時　　　分まで	
減免申請の理由	　	
備考