様式第3号

柴田町中小企業者昭和63年異常気象対策資金利子補給請求書

　柴田町中小企業者昭和63年異常気象対策資金利子補給規則第6条に基づき、関係書類を添えて請求いたします。

　利子補給請求者
　　1　住所
　　2　氏名又は事業所名　　　　　　　　　　　　　　印
　　3　屋号
　　4　業種
　　5　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円
　　6　返済金支払領収証写　　　　1部

　　　　　　年　　月　　日

　柴田町長　　　　殿