様式第1号(第4条関係)

柴田町小規模企業小口資金融資あっせん申込書

認可番号　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　殿

業種　　　　　　　　　　　　
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　柴田町小規模企業小口資金融資要綱により、下記のとおり融資あっせんを受けたいので関係書類を添えて申請します。
記

あっせん希望金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
資金の使途	設備資金	運転資金	
償還方法	据置希望　　箇月	返済計画	月賦　　一括	
借入期間	　	
借入金融機関	　	
　あっせんを必要とする理由、使途及び効果(大要)

所要資金総額	あっせん希望額	自己調達額	自己調達方法	
円	円	円	　	
添付書類　1　信用保証委託申込書
　　　　　2　信用保証依頼書
　　　　　3　申込人(企業)概要
　　　　　4　信用保証委託契約書
　　　　　5　印鑑証明書
　　　　　6　設備計画見積書(設備資金として2,000,000円以上の場合)
　　　　　7　納税証明書又は柴田町町税等の滞納に対する行政サービス等の制限措置に関する規則第3条第3項の納税状況確認同意書
　　　　　8　その他町長が必要と認める書類