様式第5号(第7条関係)
リサイクル活動資源回収伝票
【実施年月日　　年　　月　　日】
区分	数量
A	単価
B	買上金額
A×B＝C	換算率
D	換算重量
A×D＝E	
金属類	アルミ製品	kg	円	円	1	kg	
	銅製品	kg	円	円	1	kg	
	その他金属	kg	円	円	1	kg	
	小計	kg	
びん類	一升びん	本	円	円	1	kg	
	ビールびん	本	円	円	0.5	kg	
	その他のびん	本	円	円	0.5	kg	
	　	本	円	円	0.5	kg	
	小計	kg	
紙類	新聞紙	kg	円	円	1	kg	
	雑誌類	kg	円	円	1	kg	
	段ボール	kg	円	円	1	kg	
	その他	kg	円	円	1	kg	
	小計	kg	
布類	kg	円	円	1	kg	
合計	　	　	kg	

回収業者名	　上記のとおり証明します。
年　　月　　日	
	事業所の所在	　	
	事業所の名称	　	
	代表者氏名	印　　　　―　　　　	

申請者	団体名	　	参加人員	人	
	代表者名	　　―