様式第4号(第7条関係)
リサイクル活動団体奨励金交付申請書
【前期・後期分】
年　　月　　日　　
　柴田町長　　　　殿
団体名及び回収業者名　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　
(　　　　―　　　　　)　　
　柴田町リサイクル活動奨励金交付要綱第7条の規定に基づき、交付されるよう申請します。
記
1　交付申請額(奨励金)	円　	　	
　内訳
　　　　　　　　　　　　　　奨励金単価　　　　交付申請額
　　総紙類重量　(　　　)kg×　　　円　　＝　(　　　　　)円
　　総その他重量　(　　　)kg×　　　円　　＝　(　　　　　)円
2　添付書類
　　リサイクル活動資源回収票　　　(　　)枚
3　口座振込
　下記口座に上記交付申請額の振込みを依頼します。
振込先	(銀行・金庫・農協)　　　　　　　　　　支店	
預金種目	1普通・2当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ

口座名義人	　	
	　	
名義人住所