様式第6号

借用証書

年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　殿

決定番号　　第　　　　　号　　　
養成施設名　　　　　　　　　　　　
本人　　　　　　　　　　印　
連帯保証人　　　　　　　　　　印　
連帯保証人　　　　　　　　　　印　

　柴田町看護学生修学資金貸付条例に基づき、貸付けを受けた修学資金について、次の金額を確かに借用いたしました。
　なお、この修学資金の償還につきましては、同条例に従い私ども連帯して修学資金を償還することを誓約いたします。
借用金額	円　　　　　　	
内訳
借用期間	月数	月額	
年　　月から

年　　月まで	月	円