様式第2号

推せん書

年　　月　　日　　

　　柴田町長　　　　殿

本籍地　　　　　　　　　　　　

現住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日生　

　上記の者は柴田町看護学生修学資金貸付条例に基づく貸付けを受ける者として適当と認められるので推せんします。

養成施設所在地　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　

施設長　　　　　　　　　　印