様式第1号(第2条関係)

修学資金貸付申請書

年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　殿

養成施設　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
学年　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　
年　　月　　日生　

　修学資金の貸付けを受けたいので柴田町看護学生修学資金貸付条例第5条の規定により関係書類を添えて申請します。
本籍地	　	
現住所	　	
家族現住所	　	
本人の学歴	
年月	事項	
　	　	
　	　	
　	　	
家族の状況	
続柄	氏名	年齢	職業	勤務先	年収
(税込)	同居
別居	の別	
　	　	　	　	　	千円	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
添付書類　1　柴田町看護学生修学資金貸付条例第2条に規定する養成施設の長の推せん書(様式第2号)
　　　　　2　納税証明書又は柴田町町税等の滞納に対する行政サービス等の制限措置に関する規則第3条第3項の納税状況確認同意書

貸付けに関する事項	
貸付申請額　　　　　円	貸付期間	　　　年　　　月から　　　年　　　月まで	
貸付けを必要とする理由	　	
他の修学資金を受けているか	有　　無	名称	　	金額　　　　　　　円	
連帯保証人	
1	本籍地	　	本人との続柄	　	
	現住所	　	職業	　	
	氏名	印	生年月日	　	
	年収	税込　　　　　　　千円	耕作面積	a(　町　反)	
2	本籍地	　	本人との続柄	　	
	現住所	　	職業	　	
	氏名	印	生年月日	　	
	年収	税込　　　　　　　千円	耕作面積	a(　町　反)	
　申請者が貸付けを受ける修学資金については、本人と連帯して債務を負担します。