様式第5号(第5条関係)

　　年　　月　　日

　　柴田町長　　　　殿

所在地　　　　　　　　　　　
　	法人名及び代表者名	印	

　　年度私立幼稚園保育料減免措置報告書

　(満3歳児・3歳児・4歳児・5歳児に分けて記入願います。)
No.	保護者氏名	園児氏名	住所	生年月日
(年齢)	町民税課税額	該当者補助金	
					均等割額	所得割額		
　	　	　	　	　	円	円	円