様式第1号(第3条関係)

年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　殿

所在地　　　　　　　　　　　　
　	法人名及び代表者名	印	

　	　　年度私立幼稚園就園奨励費補助金(変更)交付申請書	

　　　　　年度私立幼稚園就園奨励費補助金を(　　年　　月　　日付け第　　号による交付決定額を変更して)下記のとおり交付されるよう、柴田町私立幼稚園就園奨励費補助金交付規則第3条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記
補助金交付申請額	円　	
内訳	既申請額	円　	
	増(△減)額	円　	
(注)　主文の(　)内及び補助金交付申請額の内訳欄は、変更交付申請を行う場合とする。