別記様式1

推薦調書　　　　　　　　　(競技選手用)
フリガナ
氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　月　日	年齢	満　　歳	
住所	(〒　　　―　　)

TEL　　　　　　　　	
所属	勤務又は在学先
(学年明記)	　	活動クラブ名
(団体名)	　	
競技種目	　	
歴の被表彰に該当する事項
当該年又はこれまでの活動	(県大会・東北大会・全国大会等の記録)	
特記事項	　	
受賞歴	年月日	内容	
	：　　：
：　　：	　	
の意見
推薦者	　	

　　　　　　年　　月　　日

推薦者