様式第9号(第17条関係)
履歴事項異動届

年　　月　　日　　	所属長認印	
	　	

　柴田町長
　　　　　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり履歴事項に異動が生じましたのでお届けします。

記

異動事項	異動内容	異動年月日	添付書類	
ふりがな
氏名	旧	　	・　・	戸籍謄本	
	新	　			
本籍	旧	　	・　・		
	新	　			
住所	旧	　	・　・	住民票謄本	
	新	(電話　　　　　　)			
学歴	旧	　	・　・	卒業証明書写	
	新	　			
免許・資格	　	・　・	取得証明書写	
異動理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(注)　1　異動事項欄には、履歴書記載の形式により記載すること。
　　　2　証明資料欄には、現住所の異動の場合を除き、添付する証明書を記載すること。