様式第5号(第5条関係)

身分証明書再交付願

年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　殿

　	所属長認印	
	　	

所属　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　　　

　身分証明書第　　　　　号を紛失(損傷)したので、再交付願います。

記

1　紛失(損傷)の年月日　　　　　年　　月　　日

2　紛失(損傷)の場所

3　紛失(損傷)の事情

(注)　(1)　損傷の場合にあっては、損傷した身分証明書を添付すること。
　　　(2)　紛失(損傷)の事情は、詳細に記入すること。