様式第2号(第4条関係)

職員章再貸与願

年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　殿
　	所属長認印	
	　	
所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　

　職員章第　　　　　号を紛失(損傷)したので、再貸与して下さい。

記

1　紛失(損傷)の年月日　　　　　年　　月　　日

2　紛失(損傷)の場所

3　紛失(損傷)の事情

(注)　(1)　損傷の場合にあっては、損傷した職員章を添付すること。
　　　(2)　紛失(損傷)の事情は、詳細に記入すること。