様式第5号(第9条関係)

電子印使用廃止報告書

　　年　　月　　日

　　総務課長
　　　　　　　　　　殿

担当課長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで承認のありました電子印の使用を廃止したので、柴田町公印規程第9条第5項の規定により、報告します。

1　電子印用公印の種類　　　　　庁印・職印
2　電子印用公印の番号
3　電子印用公印の名称
4　電子印用公印の寸法　　　　　原寸・縮小(　　　ミリメートル)
5　消去した電子印のひな型(電子印影)

6　電子印を使用していた文書名

7　電子印の使用を廃止する理由

8　使用廃止日　　　　　　　　　　年　　月　　日

9　電子印影の消去日　　　　　　　年　　月　　日