様式第4号(第9条関係)

電子印使用承認申請書

　　年　　月　　日

　　総務課長
　　　　　　　　　　殿

担当課長　　　　　　　　　　印

　次のとおり電子印を使用したいので、柴田町公印規程第9条第3項の規定により、申請します。

1　電子印用公印の種類　　　　　庁印・職印
2　電子印用公印の名称
3　電子印用公印の寸法　　　　　原寸・縮小(　　　ミリメートル)
4　電子印のひな型(電子印影)

5　電子印を使用する文書名

6　電子印を必要とする理由

7　使用開始日　　　　　　　　　年　　月　　日

【備考欄】
承認の有無	承認・不承認	
備考	電子印用公印の番号