様式第3号(第8条関係)

公印印影印刷承認申請書

　　年　　月　　日

　　総務課長
　　　　　　　　　　殿

担当課長　　　　　　　　　　印

　次のとおり公印の印影を印刷したいので、柴田町公印規程第8条第2項の規定により、申請します。

1　公印の種類　　　　　　庁印・職印

2　公印の番号

3　公印の名称

4　公印の寸法　　　　　　原寸・縮小(　　　ミリメートル)

5　印影を印刷する文書名

6　印影の印刷を必要とする理由

7　印刷枚数　　　　　　　　　　　　　　　枚

8　当該文書を使用する期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

【備考欄】
承認の有無	承認　　・　　不承認	
備考