様式第2号(第3条関係)

公印持ち出し承認申請書

　　年　　月　　日

　　公印管理者
　　　　　　　　　　殿

担当課長　　　　　　　　　　印

　次のとおり公印の持ち出しをする必要があるので、承認願います。

1　公印の種類　　　　　　庁印・職印

2　公印の番号

3　公印の名称

4　公印の持ち出しを必要とする理由

5　持ち出し日時
　　　　　　年　　月　　日　　時　　分～　　　　年　　月　　日　　時　　分

6　持ち出し場所

7　使用者職氏名

【備考欄】
承認の有無	承認　　・　　不承認	
公印の引渡し	引渡年月日	　　年　　月　　日　　　　時　　分	
	引渡者印	　	受領者印	　	
公印の返納	返納年月日	　　年　　月　　日　　　　時　　分	
	返納者印	　	受領者印