様式第1号(第3条関係)
柴田町地区集会所使用許可申請書
年　　月　　日　
　指定管理者　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　

TEL　　(　　) 　　　　　

　下記のとおり使用したいので、許可されますよう申請します。	
使用地区集会所	　	
使用日時	自　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分
至　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分	
使用責任者	住所	
	氏名
　　　　　　　　　　　TEL	
使用人数	　　　　　　　人(うち男　　人・女　　人)	
使用目的
(具体的に)	　	
使用する部屋	　	
備考	　	
※許可年月日　　　　年　　月　　日	※許可番号　第　　　　　号	
※　利用料金	減免前の料金	減免料金	減免後の料金	
	円	円	円	
※欄は記入しないでください。
　	

柴田町地区集会所使用許可書兼領収書

　下記のとおり、その使用を許可します。	
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿	
使用地区集会所	　	
使用日時	自　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分
至　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分	
使用する部屋	　	
備考	　	
許可年月日　　　　年　　月　　日	許可番号　第　　　　　号	
利用料金	減免前の料金	減免料金	減免後の料金	
	円	円	円	
　　　　　　　　　　　　指定管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印