別記様式３(指導者用)

推薦（申出）書

年　　　月　　　日
柴田町長　殿

推薦(申出)者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※団体の場合は、団体名及び代表者職氏名を記載

フリガナ		性　別	生　年　月　日	年　齢	
氏　　名			年　　月　　日	満　　 歳	
住　　所	〒	
電話番号		
所　　属	職　　業		活動クラブ
・団体名		
指導・役員等活動歴		
主な功績		
記載担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先