様式第１号（第５条関係）

柴田町児童生徒に対するスポーツ又は文化活動の全国大会等出場褒賞金交付申請書

年　　月　　日
柴田町長　殿

申請者　住所
　　　　(又は団体名)　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名
(又は代表者名)　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

柴田町児童生徒に対するスポーツ又は文化活動の全国大会等出場褒賞金の交付を受けたいので、柴田町児童生徒に対するスポーツ又は文化活動の全国大会等出場褒賞金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　申請件数　　　　　件（詳細は別紙「褒賞金交付申請内訳書」のとおり）

２　添付書類
（１）大会の詳細が確認できるものの写し（開催要項、パンフレット等）
※大会名、開催日、開催地、出場種目、交付対象者の氏名、団体名の記載のある部分
（２）大会の結果がわかるものの写し（賞状、結果表、新聞切り抜き等）
（３）その他町長が必要と認めるもの

３　振込口座
褒賞金の交付が決定された場合、柴田町児童生徒に対するスポーツ又は文化活動全国大会等
出場褒賞金として、以下の口座に振り込みをお願いします。

フリガナ
　口座名義　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　銀行名　　　　　　　　　　銀行 　　　　　　　　　　支店
　口座種別　 　普通　・　当座　・　その他（　　　　　　）  
　口座番号　　　            　　　　　　　　　　　　　　　 

褒賞金交付申請内訳書
大会名		
開催日		
開催地		
主催者名		
出場種目		
大会結果		
１　対象大会

２　対象児童生徒　　　　　名
№	氏　名	住　所	学校名・学年	
1		柴田町		
2		柴田町		
3		柴田町		
4		柴田町		
5		柴田町		
6		柴田町		
7		柴田町		
8		柴田町		
9		柴田町		
10		柴田町		
11		柴田町		
12		柴田町		
13		柴田町		
14		柴田町		
15		柴田町		
16		柴田町		
17		柴田町		
18		柴田町		
19		柴田町		
20		柴田町		
※欄が不足した場合は、この面を複写して使用してください。