介護保険各種届出様式
押印欄の見直しについて（令和3年1月4日）
老発1225第3号「押印を求める手続の見直し等のための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令」の公布等について
が発出されたことに伴い、令和3年1月4日より、様式内にこれまで記載されておりました、押印欄や押印を求める記載
を見直し、削除しております。手続きや申請を行う際は本ページ内に記載の新様式をご利用ください。
（変更したものは更新日記載しております。）
なお、以前の様式をお使いいただく場合も押印欄等への押印は不要です。
介護申請、認定
■要介護認定申請書 .pdf [ 374 KB pdfファイル] 
■介護認定区分変更申請書 [ 361 KB pdfファイル]
■要介護認定等の情報提供に係る申請書 [ 123 KB pdfファイル]
※郵便料金が発生する場合は郵便に係る費用の負担をお願い致します。
※情報提供に係る申請は必要な分のみ請求してください。
申請中や更新時期の近いもの、本来の使用目的から外れているとみなしたものに関しては申請をお断りする場合がございます。
住宅改修
■居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認申請書 [ 131 KB pdfファイル]
■介護保険住宅改修費支給申請理由書作成費助成金請求様式・要綱 [135KB pdf]
■住宅改修が必要な理由書(1・2) [ 190 KB pdfファイル]
■居宅介護・介護予防 住宅改修費支給申請書[ 255 KB pdfファイル]
福祉用具購入
■福祉用具購入費支給申請書 [ 139 KB pdfファイル]
(令和2年7月28更新）福祉用具購入費支給申請書様式の記載内容について一部変更しました。取り扱いについても記載のとおりとなります。
■変更内容
(注)ー1内
「ケアプランを添付してください。」から、「ケアプラン又は特定福祉用具販売計画を添付してください。」へ変更しています。
被保険者向け（介護保険利用者向け）
■介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 [ 72 KB pdfファイル]
■介護保険資格取得・異動・喪失届 [ 82 KB pdfファイル]
■介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [117KB pdf]
■介護保険被保険者証等再交付申請書[ 64 KB pdfファイル]
介護サービス事業者向け
■居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [ 95 KB pdfファイル]
■居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書[ 85 KB pdfファイル]
※小規模多機能型用
■例外的サービス利用に対する相談の流れ [ 158 KB pdfファイル]
■柴田町例外的福祉用具貸与フローチャート [ 97 KB pdfファイル]
■柴田町例外的サービス利用申請書 [ 122 KB pdfファイル]
■例外的福祉用具の相談の流れ [ 176 KB pdfファイル]
■例外状態Cに該当する者の届出書 [ 71 KB pdfファイル]
■医師・歯科医師とケアマネジャーの連絡票 [ 169 KB pdfファイル]
■介護保険事業者 事故報告書 [ 28 KB xlsxファイル]
地域密着型サービス・居宅介護支援 事業者向け
■申請書（様式第1号）.doc [ 70 KB docファイル]
■付表 word版.zip [ 161 KB zipファイル]
■変更届（様式第2号～4号）.doc [ 61 KB docファイル]
■介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xlsx [ 63 KB xlsxファイル]
■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xls [ 96 KB xlsファイル]
■介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善計画書.xlsx [ 261 KB xlsxファイル]
■介護職員処遇改善実績報告書 連絡票.xlsx [ 18 KB xlsxファイル]
■介護職員処遇改善実績報告書 別紙様式3－1・3－2.xlsx [ 129 KB xlsxファイル]
■介護職員処遇改善実績報告書 参考様式1・2.xlsx [ 44 KB xlsxファイル]
■介護保険最新情報vol.935（介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について）.pdf [ 829 KB pdfファイル]
確定申告関係
■ おむつ証明書（1年目） [ 86 KB pdfファイル]
