柴田町

介護申請、認定

■要介護認定申請書 [ 446 KB pdfファイル] 

■介護認定区分変更申請書 [ 433 KB pdfファイル]

■要介護認定等の情報提供に係る申請書 [142KB pdf]  

住宅改修

■住宅改修の手引き[ 247 KB pdfファイル] 

■居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認申請書 [ 129 KB pdfファイル] 

■介護保険住宅改修費支給申請理由書作成費助成金請求様式・要綱 [135KB pdf]

■住宅改修が必要な理由書(1・2) [ 190 KB pdfファイル]

■居宅介護・介護予防　住宅改修費支給申請書 [ 248 KB pdfファイル] 

福祉用具購入

■福祉用具購入費支給申請書.pdf [ 138 KB pdfファイル]

(令和2年7月28更新）福祉用具購入費支給申請書様式の記載内容について一部変更しました。取り扱いについても記載のとおりとなります。

■変更内容

　(注)ー1内

　　「ケアプランを添付してください。」から、「ケアプラン又は特定福祉用具販売計画を添付してください。」へ変更しています。

被保険者向け（介護保険利用者向け）

■負担限度額認定申請書 [259KB pdf]

■介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書、記入例 [74KB pdf]   

■介護保険資格取得・異動・喪失届 [85KB pdf]

■介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [117KB pdf]  

■介護保険被保険者証等再交付申請書 [70KB pdf]    

介護サービス事業者向け

■ケアマネジャー相談票 [ 60 KB pdfファイル] 

■居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・記入例 [ 200 KB pdfファイル] 

■例外的サービス利用に対する相談の流れ [ 158 KB pdfファイル] 

■柴田町例外的福祉用具貸与フローチャート [ 97 KB pdfファイル] 

■柴田町例外的サービス利用申請書 [ 122 KB pdfファイル]  

■例外的福祉用具の相談の流れ [ 176 KB pdfファイル] 

■福祉用具貸与許可申請書 [ 94 KB pdfファイル] 

■例外状態Cに該当する者の届出書 [ 71 KB pdfファイル] 

■医師・歯科医師とケアマネジャーの連絡票 [ 169 KB pdfファイル] 

■診療情報提供書 [ 128 KB pdfファイル] 

■介護保険事業者　事故報告書 [ 98 KB pdfファイル] 

■指定地域密着型サービス事業所指定申請関係書類一式 [439KB pdf]  

地域密着型サービス・居宅介護支援　事業者向け

■申請書（様式第1号）.pdf [ 133 KB pdfファイル]

■申請書・付表 word版.zip [ 175 KB zipファイル]

■変更届（様式第2号～4号）.pdf [ 112 KB pdfファイル]

■体制等状況届出（居宅別紙1）.pdf [ 34 KB pdfファイル]

■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙1-3）.xls [ 101 KB xlsファイル]

■介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善計画書.xlsx [ 255 KB xlsxファイル]

■介護職員処遇改善実績報告書.xlsx [ 129 KB xlsxファイル]

確定申告関係

■おむつ証明書（1年目） [82KB pdf]  

■おむつ証明書（2年目以降） [66KB pdf]

■障害者控除対象者認定申請書 [108KB pdf]