柴田町

介護申請、認定

■要介護認定申請書 [ 446 KB pdfファイル] 

■介護認定区分変更申請書 [ 433 KB pdfファイル]

■要介護認定等の情報提供に係る申請書 [142KB pdf]  

住宅改修・福祉用具購入

■居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認申請書 [ 129 KB pdfファイル] 

■住宅改修が必要な理由書(1・2) [ 190 KB pdfファイル]

■居宅介護・介護予防　住宅改修費支給申請書 [ 248 KB pdfファイル] 

■居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [ 135 KB pdfファイル] 

■介護保険住宅改修費支給申請理由書作成費助成金請求様式・要綱 [135KB pdf]  

■住宅改修の手引き[ 247 KB pdfファイル] 

被保険者向け

■負担限度額認定申請書 [259KB pdf]

■介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書、記入例 [74KB pdf]   

■介護保険資格取得・異動・喪失届 [85KB pdf]

■介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [117KB pdf]  

■介護保険被保険者証等再交付申請書 [70KB pdf]    

介護サービス事業者向け

■ケアマネジャー相談票 [ 60 KB pdfファイル] 

■居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・記入例 [ 200 KB pdfファイル] 

■例外的サービス利用に対する相談の流れ [ 158 KB pdfファイル] 

■柴田町例外的福祉用具貸与フローチャート [ 97 KB pdfファイル] 

■柴田町例外的サービス利用申請書 [ 122 KB pdfファイル]  

■例外的福祉用具の相談の流れ [ 176 KB pdfファイル] 

■福祉用具貸与許可申請書 [ 94 KB pdfファイル] 

■例外状態Cに該当する者の届出書 [ 71 KB pdfファイル] 

■医師・歯科医師とケアマネジャーの連絡票 [ 169 KB pdfファイル] 

■診療情報提供書 [ 128 KB pdfファイル] 

■介護保険事業者　事故報告書 [ 98 KB pdfファイル] 

■指定地域密着型サービス事業所指定申請関係書類一式 [439KB pdf]  

■介護サービス暫定利用届出書 [ 85 KB pdfファイル]

地域密着型サービス・居宅介護支援　事業者向け

■申請書（様式第1号）.pdf [ 133 KB pdfファイル]

■申請書・付表 word版.zip [ 175 KB zipファイル]

■変更届（様式第2号～4号）.pdf [ 112 KB pdfファイル]

■体制等状況届出（居宅別紙1）.pdf [ 34 KB pdfファイル]

■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙1-3）.xls [ 101 KB xlsファイル]

■介護職員等特定処遇改善加算計画書.xlsx [ 81 KB xlsxファイル]

■（参考）計画書作成ツール.xlsx [ 3346 KB xlsxファイル]

確定申告関係

■おむつ証明書（1年目） [82KB pdf]  

■おむつ証明書（2年目以降） [66KB pdf]

■障害者控除対象者認定申請書 [108KB pdf]