介護保険各種届出様式
介護申請、認定
■介護認定区分変更申請書 [ 433 KB pdfファイル]
■要介護認定等の情報提供に係る申請書 [142KB pdf]
住宅改修・福祉用具購入
■居宅介護(介護予防)住宅改修事前確認申請書 [ 129 KB pdfファイル]
■住宅改修が必要な理由書(1・2) [ 190 KB pdfファイル]
■居宅介護・介護予防 住宅改修費支給申請書 [ 248 KB pdfファイル]
■居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 [ 135 KB pdfファイル]
■介護保険住宅改修費支給申請理由書作成費助成金請求様式・要綱 [135KB pdf]
被保険者向け
■介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書、記入例 [74KB pdf]
■介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [117KB pdf]
介護サービス事業者向け
■居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・記入例 [ 200 KB pdfファイル]
■例外的サービス利用に対する相談の流れ [ 158 KB pdfファイル]
■柴田町例外的福祉用具貸与フローチャート [ 97 KB pdfファイル]
■柴田町例外的サービス利用申請書 [ 122 KB pdfファイル]
■例外的福祉用具の相談の流れ [ 176 KB pdfファイル]
■例外状態Cに該当する者の届出書 [ 71 KB pdfファイル]
■医師・歯科医師とケアマネジャーの連絡票 [ 169 KB pdfファイル]
■介護保険事業者 事故報告書 [ 98 KB pdfファイル]
■指定地域密着型サービス事業所指定申請関係書類一式 [439KB pdf]
■介護サービス暫定利用届出書 [ 85 KB pdfファイル]
地域密着型サービス・居宅介護支援 事業者向け
■申請書(様式第1号).pdf [ 133 KB pdfファイル]
■申請書・付表 word版.zip [ 175 KB zipファイル]
■変更届(様式第2号~4号).pdf [ 112 KB pdfファイル]
■体制等状況届出(居宅別紙1).pdf [ 34 KB pdfファイル]
■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙1-3).xls [ 101 KB xlsファイル]
■介護職員等特定処遇改善加算計画書.xlsx [ 81 KB xlsxファイル]
■(参考)計画書作成ツール.xlsx [ 3346 KB xlsxファイル]