介護保険各種届出様式
介護申請・認定
要介護認定の申請
※要介護認定申請書もしくは介護認定区分変更申請書のどちらか当てはまるもの1枚と状況調書の合わせて2枚ご記入の上ご提出ください。
■要介護認定申請書.pdf [ 106 KB pdfファイル]
■介護認定区分変更申請書.pdf [ 99 KB pdfファイル]
要介護認定等の情報提供に係る申請
■要介護認定等の情報提供に係る申請書.pdf [ 122 KB pdfファイル]
※郵便料金が発生する場合は郵便に係る費用の負担をお願い致します。
※情報提供に係る申請は必要な分のみ請求してください。
申請中や更新時期の近いもの、本来の使用目的から外れているとみなしたものに関しては申請をお断りする場合がございます。
住宅改修
■居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認申請書 [ 131 KB pdfファイル]
■介護保険住宅改修費支給申請理由書作成費助成金請求様式・要綱 [135KB pdf]
■住宅改修が必要な理由書(1・2) [ 190 KB pdfファイル]
■居宅介護・介護予防 住宅改修費支給申請書[ 255 KB pdfファイル]
福祉用具購入
■福祉用具購入費支給申請書 [ 139 KB pdfファイル]
被保険者向け（介護保険利用者向け）
■負担限度額認定申請書 [ 1264 KB pdfファイル]
■介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 [ 72 KB pdfファイル]
■介護保険資格取得・異動・喪失届 [ 82 KB pdfファイル]
■介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [117KB pdf]
■介護保険被保険者証等再交付申請書[ 64 KB pdfファイル]
介護サービス事業者向け
居宅・介護予防サービス計画作成について
■居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [ 157 KB pdfファイル]
■居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型用） [ 86 KB pdfファイル]
例外的サービス利用について
■例外的サービス利用に対する相談の流れ [ 158 KB pdfファイル]
■例外的福祉用具貸与フローチャート [ 97 KB pdfファイル]
■例外的サービス利用申請書 [ 122 KB pdfファイル]
■例外的福祉用具の相談の流れ [ 176 KB pdfファイル]
■例外状態Cに該当する者の届出書 [ 71 KB pdfファイル]
■医師・歯科医師とケアマネジャーの連絡票 [ 169 KB pdfファイル]
事故報告について
■介護保険事業者 事故報告書 [ 28 KB xlsxファイル]
高齢者施設エネルギー価格高騰対策事業補助金（県事業）について
※県事業となりますので、宮城県長寿社会政策課ホームページをご確認ください。
提出期限令和5年1月16日（月）必着宮城県保健福祉部長寿社会政策課施設支援班 宛て
地域密着型サービス・居宅介護支援 事業者向け
指定申請及び更新・変更届・給付費算定届について
■申請書（様式第1号）.doc [ 70 KB docファイル]
■変更届（様式第2号～4号）.doc [ 61 KB docファイル]
■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xls [ 96 KB xlsファイル]
■介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xlsx [ 60 KB xlsxファイル]
処遇改善加算・特定処遇改善加算について
令和4年度分
■【別紙様式2-1・2-2・2-3】介護職員処遇改善・特定処遇改善 計画書.xlsx [ 323 KB xlsxファイル]
■【別紙様式3-1・3-2】介護職員処遇改善・特定処遇改善 実績報告書.xlsx [ 146 KB xlsxファイル]
■【別紙様式4】特別な事情に係る届出書.xlsx [ 24 KB xlsxファイル]
■介護保険最新情報Vol.1041.pdf [ 2347 KB pdfファイル]
介護職員等ベースアップ等支援加算について
介護保険最新情報vol.1082.pdf [ 3526 KB pdfファイル]
提出書類
○記載にあたっては、【記載要領】及び【記載例】を参照のうえ、記入願います。
■【別紙様式2】介護職員処遇改善・特定処遇改善・介護職員等ベースアップ等支援加算 計画書.xlsx [ 296 KB xlsxファイル]
■【別紙様式2・記載要領】.pdf [ 2107 KB pdfファイル]
■【別紙様式2・記載例】.xlsx [ 306 KB xlsxファイル]
※令和4年度に処遇改善加算・特定処遇改善加算を既に取得済みであり、令和4年10月以降から新たに取得するのが
ベースアップ加算のみの事業所・施設については、上記計画書のうち、別紙様式2-1及び2-4のみの提出で構いません。
○計画書提出後に内容に変更が生じた場合、または職員の賃金を引き下げる必要が生じた場合は、下記様式で届出願います。
■【別紙様式4】「変更に係る届出書」.xlsx [ 23 KB xlsxファイル]
■【別紙様式5】「特別な事情に係る届出書」.xlsx [ 24 KB xlsxファイル]
介護給付費算定等に係る体制等に関する届出
○新規算定（ベースアップ加算含む）・区分変更がある場合は、
「介護給付費算定等に関する届出書」・「介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表」も提出願います。（上記掲載）
提出期限
＜令和4年10月から算定する場合＞ 令和4年8月31日（水）
＜令和4年度途中から算定する場合＞ 加算を取得しようとする月の前々月の末日
例：11月サービス分から ➡ 9月30日期限
令和5年度分について
現在、厚生労働省で様式の簡素化を検討しており、見直し後の様式は3月発出予定です。
計画書提出期限は、特例により令和5年4月15日の予定です。
徘徊者情報連絡について
■徘徊者情報連絡票（説明書）[ 19 KB docxファイル]
