介護保険各種届出様式
介護申請・認定
要介護認定の申請
※要介護認定申請書もしくは介護認定区分変更申請書のどちらか当てはまるもの1枚と状況調書の合わせて2枚ご記入の上ご提出ください。
要介護認定等の情報提供に係る申請
■要介護認定等の情報提供に係る申請書 [ 122 KB pdfファイル]
※郵便料金が発生する場合は郵便に係る費用の負担をお願い致します。
※情報提供に係る申請は必要な分のみ請求してください。
申請中や更新時期の近いもの、本来の使用目的から外れているとみなしたものに関しては申請をお断りする場合がございます。
住宅改修
■居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認申請書 [ 131 KB pdfファイル]
■介護保険住宅改修費支給申請理由書作成費助成金請求様式・要綱 [135KB pdf]
■住宅改修が必要な理由書(1・2) [ 190 KB pdfファイル]
■居宅介護・介護予防 住宅改修費支給申請書[ 255 KB pdfファイル]
福祉用具購入
■福祉用具購入費支給申請書 [ 139 KB pdfファイル]
被保険者向け（介護保険利用者向け）
■負担限度額認定申請書 [ 1264 KB pdfファイル]
■介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 [ 72 KB pdfファイル]
■介護保険資格取得・異動・喪失届 [ 82 KB pdfファイル]
■介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [117KB pdf]
■介護保険被保険者証等再交付申請書[ 64 KB pdfファイル]
確定申告関係
■おむつ証明書（2年目以降）[ 67 KB pdfファイル]
■障害者控除対象者認定申請書 [ 108 KB pdfファイル]
介護サービス事業者向け（全般）
居宅・介護予防サービス計画作成について
■居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [ 157 KB pdfファイル]
■居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型用） [ 86 KB pdfファイル]
例外的サービス利用について
■例外的サービス利用に対する相談の流れ [ 158 KB pdfファイル]
■例外的福祉用具貸与フローチャート [ 97 KB pdfファイル]
■例外的サービス利用申請書 [ 122 KB pdfファイル]
■例外的福祉用具の相談の流れ [ 176 KB pdfファイル]
■例外状態Cに該当する者の届出書 [ 71 KB pdfファイル]
■医師・歯科医師とケアマネジャーの連絡票 [ 169 KB pdfファイル]
事故報告について
■介護保険事業者 事故報告書 [ 28 KB xlsxファイル]
地域密着型サービス・居宅介護支援事業者向け
指定申請及び更新・変更届・給付費算定届について
■変更届（様式第2号～4号）[ 61 KB docファイル]
■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [ 96 KB xlsファイル]
■介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [ 60 KB xlsxファイル]
処遇改善加算・特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算について
令和4年度分について
■介護保険最新情報Vol.1041 [ 2347 KB pdfファイル]
■介護保険最新情報Vol.1082 [ 3526 KB pdfファイル]
■介護保険最新情報Vol.1132 [ 2645 KB pdfファイル]（令和5年3月1日発出）
■【別紙様式2】計画書 [ 296 KB xlsxファイル]
■【別紙様式3】実績報告書 [ 185 KB xlsxファイル]（令和5年3月1日改正）
計画書提出後に内容に変更が生じた場合、または職員の賃金を引き下げる必要が生じた場合は、
下記様式で届出願います。
■【別紙様式4】変更に係る届出書 [ 23 KB xlsxファイル]
■【別紙様式5】特別な事情に係る届出書 [ 25 KB xlsxファイル]
提出期限
＜令和4年度途中から算定する場合＞ 加算を取得しようとする月の前々月の末日
例：11月サービス分から ➡ 9月30日期限
令和5年度分について
■介護保険最新情報Vol.1133 [ 2884 KB pdfファイル]（令和5年3月1日発出）
■【別紙様式2】計画書 [ 341 KB xlsxファイル]
■【別紙様式2】記入例 [ 346 KB xlsxファイル]
■【別紙様式3】実績報告書 [ 181 KB xlsxファイル]
■【別紙様式3】記入例 [ 184 KB xlsxファイル]
計画書提出後に内容に変更が生じた場合、または事業の継続を図るために賃金水準を
引き下げた上で賃金改善を行う場合は、下記様式で届出願います。
■【別紙様式4】変更に係る届出書 [ 22 KB xlsxファイル]
■【別紙様式5】特別な事情に係る届出書 [ 25 KB xlsxファイル]
※新規の場合は「算定に係る体制等に関する届出書」・「算定に係る体制等状況一覧表」の提出も必要となります。
提出期限
＜令和4年度から継続、または令和5年4、5月から新たに加算を適用する場合＞ 令和5年4月17日（月）
＜令和5年度途中から算定する場合＞ 加算を取得しようとする月の前々日の末日
例：7月サービス分から ➡ 5月31日期限
その他・事業所向け
通所介護等において感染症または災害の発生を理由とする利用者の減少が一定以上生じている場合の評価（加算・規模区分の特例）について
通所介護等において、感染症や災害などを理由として利用者数が減少した場合に安定的なサービス提供の観点から、臨時的な利用者数の減少に対応するための加算（基本報酬への3％加算）や、事業所規模別の報酬区分の決定に係る特例を設けることによる評価を行うこととされています。新型コロナウイルス感染症については対象となる旨、厚生労働省から通知が発出されています。詳細については、以下の通知を確認ください。
■介護保険最新情報vol.937[ 979 KB pdfファイル]
■介護保険最新情報vol.1035[ 277 KB pdfファイル]
■介護保険最新情報vol.1127[ 276 KB pdfファイル]
当加算を適用する場合は、要件に該当する利用者減小が生じた月の翌月15日までに、上記掲載の「介護給付費算定等に関する届出書」と「介護給付費算定等に関する体制等状況一覧表」とともに下記の様式を指定権者まで提出ください。（柴田町への提出は地域密着型通所介護事業者の場合となります）
■感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式[ 46 KB xlsxファイル]
※算定期間は届出の翌月（減少月の翌々月）から3か月間です。（要件を満たす減少が継続した場合は更に3か月延長可）
※届出を行った月から算定終了月まで毎月利用延人数を算出し、要件を満たさなくなった場合は速やかに届出が必要です。
喀痰吸引等第三号研修受講料等助成について
喀痰吸引等を行える体制や地域包括ケアシステムの構築の推進を図り、必要とする高齢者等の日常生活を支援するため、事業所が職員に受けさせた第三号研修にかかる費用の一部を助成する制度です。
■【様式第1号】申請書兼請求書[ 25 KB docxファイル]
徘徊者情報連絡について
