様式第２号（第４条関係）
柴田町空き家バンク情報登録カード
	物件登録番号		
物件住所地	柴田町	
所有者の種類	□建物及び宅地　　　□建物のみ	
申請者の
権利関係	□土地及び建物の所有者　　　□建物の所有者（土地は借地）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申請者
（所有者）	〒　　　－	住所	
	ふりがな
氏名		電話		
			携帯電話		
	E-mail		ＦＡＸ		
その他の連絡先	〒　　　－	住所	
	連絡先名		電話		
売却または賃貸の種別	□売却　　□賃貸　　□どちらでも可	家屋の状態	
希望価格	□賃貸　　　　　　　円／月　　　□敷金　　か月　　□礼金　　か月	
	□売却　　　　　　　円（税抜き）	
物件の概要	面　　　積	構　　造	補修の要否	補修の費用負担	
	土地	㎡	□木造
□軽量鉄骨造
□鉄筋コンクリート
□その他（　　　 ）	□補修不要
□多少の補修が必要
□大幅な補修が必要
□現在補修中	□所有者負担
□入居者負担
□協議が必要	
	建物	１階
２階
他	㎡
㎡
㎡				
	建築年		空き家になった年（予定含む）		
	間取り	１階	□和室(　　)畳(　　)畳(　　)畳　□洋室(　　)畳(　　)畳(　　)畳
□台所　□風呂　□トイレ　□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
		２階	□和室(　　)畳(　　)畳(　　)畳　□洋室(　　)畳(　　)畳(　　)畳
□台所　□風呂　□トイレ　□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
	接 道 状 況	□公道　□私道（□持分有　□持分無）　□その他（　　　　　）　車両進入（ □可　□不可 ）	
主要施設等への距離	□駅	㎞	設備状況	電気	□引き込み済　　□その他（　　　　　　　）	
	□幼稚園・保育所	㎞		ガス	□プロパンガス　□都市ガス　□その他（　　　）	
	□小学校	㎞		風呂	□ガス　□灯油　□電気　□その他（　　　）	
	□中学校	㎞		水道	□上水道　□簡易水道　□その他（　　　）	
	□スーパー・コンビニ	㎞		下水道	□下水道　□浄化槽　□その他（　　　　）	
	□病院	㎞		トイレ	□水洗　□汲取り　／　□和式　□洋式	
	□郵便局	㎞		駐車場	□有　　□無　　	庭	□有　　□無　　	
	□その他（　　　　　　）	㎞		ペットの飼育	□可（□室内・□屋外）　　□不可	
特記事項		
以下の欄は記入しないでください。	
受付日	年　　　　月　　　　日	現地確認日	年　　　　月　　　　日	
登録日	年　　　　月　　　　日	登録期限	年　　　　月　　　　日	
登録変更日		□契約成立　　　□登録抹消　
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
変更の内容			
確認（同行）業者名	担当者及び連絡先