様式第１号

柴田町スクールゾーン内危険ブロック塀等除却事業
補　助　金　交　付　申　請　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日
　柴田町長　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度において、柴田町スクールゾーン内危険ブロック塀等除却事業を実施したいので、柴田町スクールゾーン内危険ブロック塀等除却事業補助金交付要綱第５条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１．ブロック塀等の所在地名地番　　　　　柴田町

２．除却事業を行うブロック塀等の総延長 　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ

３．補助の対象となる除却等費用の額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

４．補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

５．事業の実施予定時期　　　　　　　　年　　　月　～　　　　　年　　　月

　（添付書類）
（１）除却するブロック塀等の位置図、平面図、立面図及び求積図
（２）設置する塀等（生け垣、フェンス、板塀等）の位置図及び設置概要図
（３）工事前の現場写真（除却するブロック塀等の状況が把握できるもの）
（４）除却事業及び設置事業に係る費用の見積書
（５）ブロック塀等実態調査による判定結果が確認できる書類
（６）除却しようとするブロック塀等が他人の所有に係るものである場合は所有者の承諾書
（７）その他町長が必要と認めたもの

※ここからは申請者は記入しないでください。
・受付年月日　　　　　年　　月　　日
・受付番号　　第　　－　　号