様式第4号(第7条関係)
従業員身分証交付申請書	
1　指定又は許可番号
　　　第　　　　　　号	2　交付年月日
　　　　年　　　月　　　日	
3　取り扱う汚物の種類	　	
4	被指定者又は許可を受けた取扱業者の住所氏名	　	
5	身分証を受けようとする従業員数	　	
No.	従業員氏名	生年月日	住所	交付番号	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　上記のとおり申請いたします。
　　　　　　年　　月　　日
　柴田町長　　殿

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印