様式第１号

柴田町木造住宅耐震診断助成事業申込書

                                                    　  令和　　年　　月　　日

  柴田町長　　殿
                                 　　　　(郵便番号：　　　－　　　　)
                        　　　  　　　　〔住所〕                              
                              　　　    ふりがな
                        　　　   申込者〔氏名〕                     　　 印  
                           　　              　　 市外局番
                           　　　  　  〔電話〕（　　　　）   　  －   　     

    柴田町木造住宅耐震診断助成事業実施要綱第４条の規定に基づき，下記の住宅
　について耐震診断士の派遣を申し込みます。

対象
住
宅
の
概要

	  所   在   地	 柴田町	
	  用        途	 専用住宅 ／ 併用住宅（併用用途:　　 　 　　  　　）	
	  構　　　　造
  階　　　　数	 木造在来軸組構法 ／ 枠組壁構法　／　それ以外	
		 平屋 ／ ２階 ／ それ以外	
	  床   面   積
	 １階：　  ㎡   ２階：　　㎡  　３階：　　㎡　　地下：　　㎡  合 計：       ㎡	
	  建築着工時期
〔建築確認年月〕	昭和・大正・明治　　　　年　　　月 頃　
〔 　 　　年　　月　　日（新築時）／ 不明 〕	
	 耐震診断の履歴 

	 木造住宅耐震診断士の派遣(簡易耐震診断)を受けたことが
 な　い ・ あ　る（平成　 年　 月頃，総合評点　　　　）
	
	耐震一般診断の履歴	 今回が初めて ／ 本事業の診断歴あり ／ 他(               )の診断歴あり	
	  月曜  ／  火曜  ／  水曜  ／  木曜  ／  金曜 	
	     	
	  午前中　／  午  後	
【備考】
　増築･修繕･模様替･用途変更
　　時期　昭和・平成 　年　　月頃　内容等（面積　　　　　　　　　　　　　　　　　）

整理番号	Ｒ　  －   号	審査欄	　適　・　否（理由　　　　　　　　　　　）	
 　　上記【備考】爛には，
　　　(1) 上記建物において増築･修繕･模様替･用途変更などがあった場合，その内容及び時期
 　　 (2) 上記建物が現在空き家の場合，その旨及び使用開始予定時期
　　　(3) 本年度に上記とは別の住宅もこの派遣事業を希望する場合，その旨及び申し込み時期              などを記載してください。

　（添付書類）
・木造住宅耐震診断士派遣事業による耐震診断（簡易耐震診断）を受けたことがある住宅につ   いては、その結果通知書の写し
・その他町長が必要と認めるもの

別表１（第９条，第１０条関係）

延べ面積

既存建築物
の図面	

派遣費用総額
	
派遣費用総額のうち国・県・町負担額
	
派遣費用総額のうち派遣対象者負担額

 ２００ ㎡以下 
	
有
	
１５０，８００円
（１３３，１００円）	

１４２，４００円
（１２５，６００円）

８，４００円
（７，５００円）	

 ２００㎡を超え
 ２７０㎡ 以下 	
有
	
１６１，３００円
（１４２，６００円）		
１８，９００円
（１７，０００円）	

 ２７０㎡を超え
 ３４０㎡ 以下 	
有
	
１７１，７００円
（１５２，０００円）		
２９，３００円
（２６，４００円）	

３４０㎡を超える
	
有
	
１８２，２００円
（１６１，４００円）		
３９，８００円
（３５，８００円）	
　※上記（　）内の金額については，上部構造の評点が１．０以上で，重大な地盤・基礎の注意事項がないため，耐震改修計画を作成しない場合の金額を示す
　※上記金額は，すべて消費税及び地方消費税額を含む
　※建設時の図面がない場合も同額とし、図面の有無による金額の差はない。