介護申請、認定

介護保険要介護認定申請書 [426KB pdfファイル] 

介護認定区分変更申請書 [424KB pdfファイル]  

要介護認定等の情報提供に係る申請書 [142KB pdf] 

住宅改修・福祉用具購入

居宅介護・介護予防 住宅改修費支給申請書 [271KB pdfファイル]  

居宅介護(介護予防)住宅改修事前確認申請書 [331KB pdf] 

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 [132KB pdfファイル]  

介護保険住宅改修費支給申請理由書作成費助成金請求様式・要綱 [135KB pdf] 

被保険者向け

負担限度額認定申請書 [259KB pdfファイル]

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書、記入例 [74KB pdfファイル]  

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書、記入例 [91KB pdfファイル]  

介護保険資格取得・異動・喪失届 [85KB pdfファイル]  

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [117KB pdf] 

介護保険被保険者証等再交付申請書 [70KB pdfファイル]   

介護サービス事業者向け

ケアマネジャー相談票 [56KB pdf] 

例外的サービス利用に対する相談の流れ [160KB pdf] 

柴田町例外的サービス利用申請書 [121KB pdf] 

例外的福祉用具の相談の流れ [310KB pdf]

福祉用具貸与許可申請書 [103KB pdf] 

例外状態Cに該当する者の届出書 [67KB pdf] 

医師・歯科医師とケアマネジャーの連絡票(初回・ケアプラン変更時用、更新時用) [156KB pdf] 

診療情報提供書 [59KB pdf] 

介護保険事業者 事故報告書 [107KB pdf] 

指定地域密着型サービス事業所指定申請関係書類一式 [439KB pdf] 

介護サービス暫定利用届出書 [98KB pdf] 

確定申告関係

おむつ証明書(1年目) [82KB pdf] 

おむつ証明書(2年目以降) [66KB pdf]

障害者控除対象者認定申請書 [108KB pdf]